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Pour les particuliers

Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport (Formulaire 11575*05)

Cerfa 11575*05

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50743#05.

Télécharger le formulaire
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)